¿Es una nota de evaluación inicial detallada o suplementaria?
… para suplementario, principalmente necesita indicar el estado actual y cualquier nueva intervención
Para una nota del paciente recientemente recibida, use un formulario SBAR como trampa-trampa (generalmente cada instalación tiene una guía para la documentación).
Documente los hechos solo: qué dijo el paciente, qué mide durante la evaluación y la intervención provista)
Situación
Fondo
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Evaluación
Recomendación / intervención
– situación actual del paciente –
El paciente es un niño de 5 años con problemas respiratorios leves traídos por los padres. Según los padres, el paciente se quejó de tener dificultad para respirar mientras jugaba y los padres notaron quemaduras nasales, lo que provocó la visita a la sala de emergencias.
-Historia
Con historia de autismo, alergia al maní.
-Evaluación (piense en el problema más acuciante, entonces de pies a cabeza) ejemplo: el paciente responde, responde apropiadamente a la orden verbal (algunos pueden escribir alerta al paciente y orientados al lugar del tiempo y a la persona), la respiración del paciente de 35 respiraciones por minuto en reposo con retracción subcostal leve, buena entrada de aire en los pulmones. Disminución de la ingesta oral: rechazó toda la ingesta oral ayer 3/03/16 y hoy. Disminución de la producción de orina, sin vacío durante las últimas 15 horas. Sin dolor. ¿Piel intacta? (incluya cualquier dispositivo corporal).
-Intervención (qué se hizo para mejorar el estado de los pacientes) terapia de oxígeno iniciada a 4liters por minuto de O2 humidificado, monitoreo cardiopulmonar iniciado, nada por vía oral, etc. … educación que usted proporcionó.
(Estos son solo ejemplos inventados) … Tampoco soy un experto, pero siempre trato de mantener mi nota breve y precisa, de manera que pueda ver la nota y explicar todo lo importante que sucedió durante el tiempo que pasé con ella. paciente. )
Como alguien ya notó, busque una documentación que se vea realmente bien, detallada y al grano, luego use la plantilla en su documentación. Veo que algunas nuevas enfermeras hacen esto hasta que se sienten más seguras de crear una sola vez. También leo notas de doctores.
