Si no está escrito, no documentado, no sucedió.
No importa si está inicializando un SAM (Registro de administración de medicamentos), un flujo de CNA (todas las tareas CNA por residente) una nota de admisión (¿de qué otra manera puede demostrar que conoce las necesidades de esta persona en particular?) Una nota de atención ( si recibieron medicación analgésica, ¿funcionó? Si reciben antibióticos, ¿hay alguna reacción adversa? Si se negaron a almorzar, ¿les ofrecieron otra nutrición?) una nota de progreso trimestral o anual (¿cómo están? ¿Algún problema? ¿Algún cambio?) O un incidente / nota de comportamiento (¿se cayeron? ¿Acusaron falsamente a un miembro del personal de algo por tercera vez? ¿Llamaron durante tres horas por la noche para mantener despierta la mitad del pasillo?), todo esto debe estar documentado.
¿Cómo se relaciona todo esto con el Plan de cuidado? El plan de atención debe abordar TODAS las áreas problemáticas (como dolor, habilidades funcionales, problemas psicosociales, uso de medicamentos, conductas, riesgo de caídas, todo) describiendo el problema, el objetivo y las intervenciones específicas que se utilizarán para alcanzar esos objetivos .
Entonces, si su documentación no coincide con su Plan de atención, por ejemplo, tiene un residente que tiene un alto riesgo de caída debido a la impulsividad, con un objetivo de no caer este trimestre e intervenciones que incluyen una alarma de cama, alarma de silla y Verificaciones visuales de 30 minutos, y usted no tiene documentación de que las alarmas son funcionales y los controles se están realizando, y el residente se cae, se encuentra en un mundo herido, eso sería un “daño real”, un probable G-Tag, que significa multas y ser una “Facilidad de Enfoque” – nunca es algo bueno. El Estado estaría en ti como un hedor sobre las heces, y con una buena razón: si no está escrito, no lo hiciste.
