¿Los médicos deberían recetar placebos?

‘ ¿Los médicos deberían recetar placebos? ‘

Las investigaciones recientes sugieren un beneficio sintomático en ciertas afecciones / enfermedades de los placebos de etiqueta abierta , es decir, cuando los pacientes saben que están obteniendo placebos . Este es un cambio radical de la comprensión tradicional de los placebos como píldoras “inertes” o “ineficaces” de azúcar dadas por los médicos para apaciguar a los pacientes exigentes, un cambio cuyas implicaciones a largo plazo para la práctica de la medicina son profundas, aunque aún no está claro.

Placebos: desde el engaño voluntario (Tiempos medievales) hasta los adjuntos potencialmente útiles (Current Era Placebo Research)

Los diccionarios estatales de opinión comenzaron a incluir la palabra Placebo a fines del siglo XVIII y principios del XIX como (ver más abajo de 1),

un epíteto dado a cualquier medicina adaptada más a agradar que a beneficiar al paciente.

Sin embargo, en los últimos años, la investigación que explora cómo el placebo puede ayudar a aliviar ciertos síntomas de ciertas enfermedades, cambia la antigua comprensión de este pilar médico. Tal investigación revela hasta qué punto las interacciones complejas entre la mente y el cuerpo influyen mucho en la fisiología, de modo que el conocido investigador del placebo , Fabrizio Benedetti, sugiere (2):

¿A quién ayuda primero: un traficante de drogas seriamente herido o un oficial de policía levemente herido?

¿Los médicos tienen derecho a no decirles a los adultos que están muriendo?

¿Crees que la eutanasia es una violación del juramento hipocrático?

Si los pacientes mentales son tratados como basura, ¿no evitarán a los médicos?

¿Por qué la gente cree que es legal que los padres corten a la fuerza el prepucio de un niño menor, cuando cortar cualquier otra parte del cuerpo es ilegal?

las palabras y los medicamentos pueden usar los mismos mecanismos y las mismas vías bioquímicas.

Claramente, los placebos aprovechan las vías cognitivas, incluso emocionales y sensoriales, cuya poderosa medicina basada en la ciencia ha tendido hasta ahora a infravalorar. Benedetti demostró esto de una manera bastante dramática al administrar medicamentos para el dolor opiáceos a los pacientes, ya sea abierta u ocultamente , con una clara evidencia de un mayor beneficio entre los que sabían que recibieron el medicamento para el dolor en comparación con los que no lo sabían (3). En los veinte años transcurridos desde entonces, Benedetti ha mostrado beneficios terapéuticos similares en otras afecciones, como la ansiedad y el Parkinson.

Tenga en cuenta que en estudios abiertos como Benedetti pionero, todos los pacientes recibieron el mismo medicamento, incluso la misma dosis de medicamento. El ‘ placebo ‘ en estos estudios fue simplemente el acto de revelarle al paciente que estaba recibiendo un medicamento, es decir, cumplir sus expectativas . Dichos estudios descubrieron cómo la percepción de la atención misma conlleva un elemento terapéutico.

Analizado de esta manera, podríamos dividir los placebos tradicionales en dos grupos, los placebos que implican engaño y los que no, los llamados placebos de etiqueta abierta .

Si bien el efecto de dar placebos abiertamente se estudió ya en 1963 (4), los esfuerzos sistemáticos para estudiar cómo funcionan los placebos sus efectos son de una cosecha mucho más reciente. Iniciado por el prominente investigador de placebo , Ted Kaptchuk, un puñado de estudios sobre placebos de etiqueta abierta revela un beneficio sintomático en afecciones con un componente psicosomático importante, afecciones como dolor (5), picazón (6), síntomas de asma (7), dolor experimentado en problemas relacionados con el tracto GI, como el síndrome del intestino irritable ( SII ) (8).

Sin embargo, una de las mayores advertencias de los estudios abiertos con placebo es una de las menos discutidas, a saber, la medida en que un efecto Clever Hans está en juego. Específicamente, ¿cómo garantizar que los participantes que toman placebo no alteren la mejora de sus síntomas para apaciguar a los cuidadores que realizan estos ensayos? Tal consideración es aún más relevante dado el hecho de que en el estudio de asma, los participantes que tomaron placebo a sabiendas reportaron una mejoría similar de los síntomas, mientras que la función pulmonar evaluada objetivamente mejoró solo en aquellos que recibieron albuterol (7). ¿Los pacientes de asma que a sabiendas recibieron inhalador de placebo realmente se sienten mejor a pesar de que todavía no podían respirar mejor? Claramente, algunos efectos placebo estarían en una base más fuerte si soportaron el escrutinio de pruebas objetivas.

Sin embargo, la investigación en placebos expande la definición de placebos de meras cosas , píldoras inertes o ineficaces, a procesos como el ritual de tratamiento , las expectativas del paciente y la calidad de la comunicación médico-paciente , todo parte del acondicionamiento conductual (ver más abajo desde 9 )

¿Los placebos tienen el potencial de revolucionar la medicina mediante la entrega confiable de beneficios tangibles a los pacientes capitalizando estos intangibles ? Esa es la pregunta proverbial x $. Estos todavía son primeros días en la investigación de placebo . Estamos lejos de entender los mecanismos moleculares en juego. De hecho, Benedetti cree que los diferentes placebos usan diferentes mecanismos (10).

Sin embargo, si tales efectos pudieran aprovecharse reproduciblemente, podrían transformar la práctica misma de la medicina. Por ejemplo, podríamos aliviar la toxicidad del fármaco al reducir la dosis o la frecuencia y, sin embargo, obtener un beneficio similar. Esto no solo beneficiaría la salud del paciente, sino que también reduciría el costo económico. Las cirugías simuladas con sus costos biológicos colaterales inherentemente más bajos podrían acelerar la curación, sin mencionar, una vez más, reducir los costos económicos. Queda por ver si tales efectos pueden explotarse de manera predecible.

“¿ Pero es ético que los médicos los prescriban [placebos] ? ‘

Prescribir placebos es éticamente intrínsecamente problemático ya que implica engañar a los pacientes . Nos recuerda esto en ninguna parte más que en el sentido mismo de la palabra, Placebo , latín para ‘ I will please ‘, que en inglés medieval parece haber sido usado como sinónimo de sycophant . Considere la naturaleza aduladora del personaje Placebo en The Merchant’s Tale por Geoffrey Chaucer (11).

En los EE. UU., La Asociación Médica Estadounidense ha publicado pautas inequívocas que indican claramente cuándo y cómo los médicos pueden y deben recetar placebos (ver más abajo de 12, énfasis mío).

Los médicos pueden usar placebos para diagnóstico o tratamiento solo si el paciente está informado y acepta su uso . Un placebo aún puede ser efectivo si el paciente sabe que se usará pero no puede identificarlo y no conoce el momento preciso de su uso. Un médico debe contar con la cooperación del paciente al explicar que se puede lograr una mejor comprensión de la condición médica mediante la evaluación de los efectos de diferentes medicamentos, incluido el placebo. El médico no necesita identificar el placebo ni buscar un consentimiento específico antes de su administración. De esta manera, el médico respeta la autonomía del paciente y fomenta una relación de confianza, mientras que el paciente aún puede beneficiarse del efecto placebo.

No se debe administrar un placebo simplemente para apaciguar a un paciente difícil , porque hacerlo sirve a la conveniencia del médico más de lo que promueve el bienestar del paciente. Los médicos pueden evitar el uso de un placebo, pero producen un efecto similar al placebo a través del uso hábil de consuelo y aliento . De esta forma, el médico crea respeto y confianza, promueve la relación del médico paciente y mejora los resultados de salud.

Con base en estas pautas, Charlotte Blease, Luana Colloca y Ted Kaptchuk discuten (ver debajo de 13),

los placebos abiertos cumplen con las pautas actuales de la Asociación Médica Estadounidense para el uso de placebo, y proponen futuras direcciones de investigación para aprovechar éticamente el efecto placebo.

Bibliografía

1. De Craen, Anton JM, y col. “Placebos y efectos placebo en medicina: resumen histórico”. Revista de la Royal Society of Medicine 92.10 (1999): 511-515.

2. Benedetti, Fabrizio. “La respuesta al placebo: ciencia versus ética y la vulnerabilidad del paciente”. World Psychiatry 11.2 (2012): 70-72. http://onlinelibrary.wiley.com/d…

3. Colloca, Luana, et al. “Tratamiento abierto versus encubierto para el dolor, la ansiedad y la enfermedad de Parkinson”. The Lancet Neurology 3.11 (2004): 679-684. https://s3.amazonaws.com/academi…

4. Park, Lee C. y Lino Covi. “Ensayo placebo no ciego: una exploración de las respuestas de los pacientes neuróticos al placebo cuando se revela su contenido inerte”. Archives of General Psychiatry 12.4 (1965): 336-345.

5. Carvalho, Cláudia, et al. “Tratamiento abierto con placebo en el dolor lumbar crónico: un ensayo controlado aleatorizado”. Dolor 157.12 (2016): 2766. https: //pdfs.semanticscholar.org…

6. Meeuwis, Stefanie H., y col. “Efectos de Placebo de sugerencias verbales abiertas en Itch”. https://www.medicaljournals.se/a…

7. Wechsler, Michael E., et al. “Albuterol activo o placebo, acupuntura simulada o ninguna intervención en el asma”. New England Journal of Medicine 365.2 (2011): 119-126. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1…

8. Kaptchuk, Ted J., y col. “Placebos sin engaño: un ensayo controlado aleatorizado en el síndrome del intestino irritable”. PloS one 5.12 (2010): e15591. http://journals.plos.org/plosone…

9. Schedlowski, Manfred, et al. “Mecanismos neurobio-comportamentales de las respuestas placebo y nocebo: implicaciones para los ensayos clínicos y la práctica clínica”. Revisiones farmacológicas 67.3 (2015): 697-730. https: //pdfs.semanticscholar.org…

10. Benedetti, Fabrizio. “Efectos del placebo: del paradigma neurobiológico a las implicaciones traslacionales”. Neuron 84.3 (2014): 623-637. https: //pdfs.semanticscholar.org…

11. Elliott, David B. “El efecto placebo: ¿no es ético usarlo o no es ético?” Óptica oftálmica y fisiológica 36.5 (2016): 513-518. http://onlinelibrary.wiley.com/d…

12. Bostick, Nathan A., y col. “Uso de placebo en la práctica clínica: informe del Consejo de la Asociación Médica Estadounidense sobre Asuntos Éticos y Judiciales”. Journal of Clinical Ethics 19.1 (2008): 58. http: //academicdepartments.musc….

13. Blease, Charlotte, Luana Colloca y Ted J. Kaptchuk. “Los Placebos de etiqueta abierta son éticos: consentimiento informado y equivizaciones éticas”. Bioética 30.6 (2016): 407-414. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc…

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Las pautas de AMA dicen que no debe usar un placebo sin informar al paciente que, de hecho, es un placebo. Eso naturalmente reduce la efectividad del placebo (aunque, curiosamente, no lo elimina por completo).

El caso es que no es tan simple. Estaba escuchando una entrevista con un médico que abogó por el uso de placebos en situaciones en las que no había buenas opciones de tratamiento. Dijo que, si bien muchos doctores lo condenaron, casi todos admitirían encontrarse en una situación en la que el paciente realmente quiere una prescripción, y realmente no hay medicamento que les pueda dar que mejore su situación y prescriba algo inofensivo. eso quizás ayude, pero sabiendo muy bien que cualquier mejora será casi con certeza el efecto placebo.

La cuestión es que la medicina es un campo un tanto único, en el que tienes que tratar con todo tipo de personas, sobre una base que casi siempre será desigual. Los médicos tendrán que tratar con pacientes que son exigentes, desinformados, irracionales, hipocondríacos, etc., etc. Se encontrarán con personas que no tienen problemas médicos discernibles pero insisten en que tienen uno, y se encontrarán con personas con problemas legítimos que no tienen forma de arreglarlo En tales casos, los pacientes a menudo quieren sentir que el médico ha hecho algo, y que pueden hacer algo para darles algún tipo de control.

Escribir una receta solo para sacar a alguien de su oficina suena mal, y no necesariamente lo defiendo. Tampoco defiendo abiertamente la deshonestidad (afirmar que una pastilla de azúcar es una cura milagrosa está claramente fuera de límites). Pero hacer algo así como escribir una receta y decirle al paciente “bueno, esto a veces ayuda en casos como el tuyo”, sin dejarles en claro que no hay un medicamento real allí. Creo que hay escenarios en los que eso tiene sentido. No le conviene interferir con ningún otro tratamiento o evitar que un paciente continúe recibiendo atención médica, pero si un placebo es todo lo que puede ofrecerle, ¿por qué no hacerlo?

Mark Dunn

Sí, los médicos deberían recetar placebos.

Sin embargo, debe haber algunos parámetros aquí, por ejemplo:

  • Los pacientes no deben ser engañados o mal informados, aunque esto puede disminuir la influencia del placebo, no es necesario. Mucho de lo que atribuimos a “placebo” no se trata de engañar a alguien para que piense que un medicamento o procedimiento funciona. La ética es importante aquí, como usted menciona, y hay formas de ser flexible y flexible.
  • Si un paciente desea optar por un acuerdo de cegamiento de tratamiento, donde entienden que el placebo puede administrarse potencialmente sin reconocimiento explícito, creo que esta debería ser una opción. Sin embargo, la regulación, el consentimiento informado y las calificaciones de los pacientes deben ser rigurosamente manejados, y el ocultamiento instantáneo debe ser un derecho permanentemente retenido por parte del paciente y del médico. Esto tiene un alto potencial de abuso, y no todos los pacientes, médicos o centros deben poder utilizarlo.
  • Los médicos deben ser competentes para discernir cuándo el placebo podría ser una mejor idea y cómo facilitar respuestas de placebo adecuadamente constructivas. Algunas técnicas serán más relevantes para un campo que otro. No se trata solo de lo que se prescribe, sino de toda la dinámica: entorno de tratamiento, relación con el paciente, entorno cultural, detalles logísticos, etc.
  • Los médicos no deberían estar obligados a usar placebo en lugar de enviar a un paciente a un médico mejor equipado. Si no están interesados ​​en la prescripción de placebo, no son capaces de prescribir placebo de alta calidad, o no quieren ofrecer un placebo particular a los pacientes, deberían poder optar por no participar. Necesitamos pacientes que tengan opciones, no médicos que no tengan opciones.
  • Debería haber un entendimiento dentro de la industria sobre cuándo es definitivamente inapropiado preferir el placebo, incluso si un paciente está dispuesto a intentarlo como un enfoque de primera línea. Estas no deberían ser normas vinculantes que impidan toda mediación, pero deberían establecer una forma un tanto categórica para contextualizar el valor de la prescripción de placebo. Los pacientes merecen elección, así como representaciones honestas de la investigación y qué investigación puede ofrecerles.

Con o sin límites como los descritos anteriormente, los médicos prescriben placebos en todo el mundo. La práctica no es rara, aunque algunas especialidades pueden implicar una mayor propensión, teniendo en cuenta las preocupaciones del paciente y las ideas de tratamiento estándar. Este tipo de prescripción se produce en gran parte porque el placebo puede ser una alternativa muy viable a las llamadas “intervenciones activas”.

Aunque existe un desacuerdo acerca de cómo utilizar el placebo de forma más efectiva y ética, aceptamos que “placebo” no es una “alternativa” a los tratamientos aprobados: puede ejercer efectos clínicos significativos y comparte la mayoría de los factores en común con los tratamientos “activos” . Entonces, necesitamos una mayor transparencia, responsabilidad y accesibilidad.

Prohibir el uso de placebo perjudica a los pacientes, pero ayuda a las compañías farmacéuticas y otras partes de interés invertido. Como se trata de un problema en el que no existe una pequeña porción de peligro, necesitamos debates productivos y enfoques prácticos en lugar de negación o consideración de capa y espada. Y, como se mencionó, la prescripción de placebo está sucediendo sin importar qué. Aprovechemos al máximo.

Mark Dunn

No es algo que realmente me guste hacer, aunque a veces sugiero una actividad (¡no una píldora!) Para personas que realmente necesitan algo que hacer. Por otro lado, no tengo grandes objeciones. Después de cuatro décadas en medicina, ¡ni siquiera estoy seguro de qué es un placebo!

Los estadounidenses gastan cuatro o cinco mil millones de dólares al año en medicinas para el resfrío y la tos, por ejemplo, a pesar de que son solo evidencia inestable de que hacen mucho o nada. Somos una sociedad “haz algo aunque esté mal”. Personalmente, con mayor frecuencia escucho una advertencia a mi equipo de enfermería: “¡No haga nada, quédese allí!”

Geoffrey Widdison

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