La sepsis, y especialmente el shock séptico, es una afección médica emergente. El reconocimiento temprano o la sospecha de desarrollar sepsis es el aspecto más importante de la iniciación del tratamiento. Es probable que la parte más difícil de la atención de la sepsis. A menudo, es obvio que un paciente presenta sepsis. Cualquier estudiante de medicina de 4to año debería ser capaz de reconocer que un paciente con fiebre alta, baja presión sanguínea y productivo probablemente es séptico debido a una neumonía, por ejemplo.
Sin embargo, la sepsis en desarrollo puede presentarse con gran sutileza. Mi mayor crecimiento, desde un joven médico inexperto hasta un hospitalista maduro y experimentado, está desarrollando un “sentido” clínico de que un paciente se está metiendo en problemas.
El sello distintivo de la terapia de sepsis es la reanimación rápida con líquidos y el inicio de la terapia antimicrobiana. Un paciente séptico puede recibir varios tratamientos, tanto de diagnóstico como terapéuticos, dentro de las 3 horas posteriores a la presentación. Al igual que los accidentes cerebrovasculares y el infarto de miocardio, el reloj avanza rápidamente.
El protocolo: cuando un paciente presenta sospecha de sepsis, tratamos de dibujar laboratorios de diagnóstico, tales como CBC, CMP y lactato, y enviar muestras de fluidos para la tinción de Gram y cultivo. Idealmente, un IV de diámetro grande debería iniciarse tan pronto como sea posible. 30 cc por kg de cristaloide (solución salina o lactato) debe infundirse rápidamente, y se deben iniciar antibióticos de amplio espectro. Idealmente, el paciente tiene un diagnóstico de trabajo, y lo anterior se ha logrado, dentro de las primeras 3 horas de presentación.
Si un paciente tiene un lactato alto, debe repetirse dentro de las 3 horas. El lactato es un marcador de isquemia y lesión tisular, y se espera que la reanimación con líquidos inicial mitigue el daño a los órganos terminales.
Si el paciente tiene hipotensión persistente, pueden necesitar presionantes. Se debe colocar un catéter venoso central, se debe evaluar la presión venosa central y en un rango de 8-10 mmHg. La presión arterial media debe mantenerse alrededor de 65 mmHg con los presores. Existe un debate activo sobre la mejor selección de presores. Soy partícipe de iniciar la norepinefrina como mi agente de primera línea y agregar vasopresina si la dosis de norepinefrina es mayor de 10mcg / min, y agregar un tercer presor cuando la dosis de norepinefrina es de hasta 20mcg / min (generalmente epinefrina).
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Mientras tanto, intentamos confirmar la causa de la sepsis y restringir el régimen de antibióticos una vez que se identifica el agente etiológico. El control de la fuente debe buscarse tan pronto como sea posible. Esto puede requerir una intervención quirúrgica, o temporizar con una colocación de drenaje hasta que se haya resuelto el shock séptico.
En resumen, el manejo ideal de la sepsis es una resucitación agresiva rápida seguida de identificación y control de la fuente, con una disminución oportuna tan pronto como sea posible. Los médicos inexpertos pueden no reconocer los signos de advertencia de la sepsis temprana lo suficientemente rápido, o pueden sobreestimar (o no) a un paciente inicialmente. Finalmente, pueden retrasar la fase de desescalada.
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